Although clinical ethics consultation has existed for more than 40 years in the USA and Europe, it was not available in Bulgaria until recently. In introducing clinical ethics consultation into our country, the Modular, Ethical, Treatment, Allocation of resources, Process (METAP) methodology has been preferred because of its potential to be used in resource-poor settings and its strong educational function. This paper presents the results of a METAP evaluation in a hospital palliative care ward in the town of (...) Vratsa. The evaluation was based on Beauchamp and Childress’ four principles of biomedical ethics and involves implementation of specific instruments for clinical ethics decision-making. Research tasks emphasised analyses of ethics meetings in the ward. Data were processed by SPSS v.24 using descriptive statistical analysis. Altogether, 32 ethics meetings of an average duration 20.63 min were conducted on cases involving critically ill patients. Most of the participants (86.0%) expressed satisfaction with the ethics process. The principlist approach supported resolution of conflicts between autonomous patients and their relatives, clarified definitions of “medical benefit” and “social good,” and enabled assessments of the risk of unequal treatment. Even as the specific research tasks were achieved, further participant follow-up is necessary to identify any improvement in healthcare personnel’s ethical competence. METAP worked well in end-of-life care settings. Participants experienced several benefits, including improved team communication, better understanding of patient preferences, and confidence in the correctness of decisions. Despite the significant educational potential of METAP, the need for additional and ongoing ethics training of health professionals should not be underestimated. (shrink)

Therapieentscheidungen lösen in klinischen Teams häufig Unsicherheiten und Konflikte aus, insbesondere wenn es um schwerkranke Patienten geht. Fallen Entscheidungen vornehmlich situationsgeleitet, sind bestimmte Patientengruppen einem Risiko der Unter-, Über- oder Ungleichversorgung ausgesetzt. Der Metap-Leitfaden unterstützt Ärzte, Pfleger und Therapeuten daher in ihrer ethisch reflektierten Entscheidungskompetenz mit verschiedenen Orientierungs- und Entscheidungsinstrumentarien. Diese berücksichtigen eine gerechte Zuteilung der Ressourcen.

In this paper we assume that ‘theory’ is important for Clinical Ethics Support Services (CESS). We will argue that the underlying implicit theory should be reflected. Moreover, we suggest that the theoretical components on which any clinical ethics support (CES) relies should be explicitly articulated in order to enhance the quality of CES.A theoretical framework appropriate for CES will be necessarily complex and should include ethical (both descriptive and normative), metaethical and organizational components. The various forms of CES that exist (...) in North-America and in Europe show their underlying theory more or less explicitly, with most of them referring to some kind of theoretical components including ‘how-to’ questions (methodology), organizational issues (implementation), problem analysis (phenomenology or typology of problems), and related ethical issues such as end-of-life decisions (major ethical topics).In order to illustrate and explain the theoretical framework that we are suggesting for our own CES project METAP, we will outline this project which has been established in a multi-centre context in several healthcare institutions. We conceptualize three ‘pillars’ as the major components of our theoretical framework: (1) evidence, (2) competence, and (3) discourse. As a whole, the framework is aimed at developing a foundation of our CES project METAP.We conclude that this specific integration of theoretical components is a promising model for the fruitful further development of CES. (shrink)

Modelle der klinisch-ethischen Entscheidungsfindung, wie etwa die Nimwegener Methode (Steinkamp und Gordijn 2003, 2005), beschränken sich meist auf konsiliarisch durchgeführte Ethikberatungen. Im klinischen Alltag müssen viele ethische Fragen vom klinischen Personal selbstständig gelöst werden, gestützt auf ihre in der jeweiligen Ausbildung erworbene medizin- oder pflegeethische Kompetenz und ohne eigentliche Ethikkonsultation. Daher sind neben der traditionellen Ethikberatung zusätzlich niederschwellige Beratungsmöglichkeiten notwendig; diese sollen von Anfang an den Kriterien der formalen und inhaltlichen Konsistenz genügen. Diese beiden Kriterien bieten Schutz vor unangemessener Versorgung, (...) im Besonderen vor ungerechtfertigter Unterbzw. Ungleichbehandlung und vor Überversorgung. Inhaltliche Konsistenz erfordert, dass die ethische Problemanalyse und die Entscheidungsoption nach definierten, allgemein akzeptierten ethischen Kriterien reflektiert werden. Das Kriterium der formalen Konsistenz zielt auf einen einheitlichen, verbindlichen Ablauf des Entscheidungsverfahrens, das beispielsweise auch gefährdete Patientengruppen im Blick hält. Durch ein verbindliches Verfahren und definierte ethische Kriterien sollen sich Intransparenz wie auch nach persönlichen Wertvorstellungen durchgeführte implizite Rationierungen erkennen und ungerechtfertigte Unter- und Ungleichbehandlung, aber auch Überversorgung vermeiden lassen. Das ist ein zentrales Gebot der ethischen Prinzipien der Gerechtigkeit und der Schadensvermeidung. Dazu haben wir ein vierstufiges Modell der ethischen Entscheidungsfindung, das so genannte Eskalationsmodell, entwickelt (siehe Abbildung 10.1), das sich explizit an der individuellen Bedürftigkeit schwer kranker Menschen orientiert. (shrink)

BackgroundOver the years, Bulgarian bioethics has been mainly an academic enterprise and fallen short of providing health professionals with skills for ethical decision-making. Clinical ethics support (CES) was piloted by the author through two bottom-up models – METAP (Modular, Ethical, Treatment, Allocation of resources, Process) and MCD (Moral Case Deliberation).AimsThis paper aims to present and analyse developments in the area of clinical ethics and the first experiences in CES in Bulgaria.MethodologyThe project reported here included a review of relevant literature (...) on CES methods and evaluation and a documentary review of data from two CES pilot projects: METAP and MCD.ResultsMost of the 69 METAP ethics meetings reviewed were first time meetings (88,4%); the average duration was 36 min and the average number of participants was four (44,9%). The meetings were organized in response to cases of severely or critically ill patients. The ethical dilemmas included choice of treatment (31,9%) and conflicts with the patient or their relatives (23,2%). Consensus was achieved in 34,8% of the cases. The situation was clarified with the patient (27,5%) and within the team (15,9%). The rights and obligations of both sides were discussed in 7,2% of the cases. The experience of the members of the Bulgarian Association of Bioethics and Clinical Ethics (BABCE) with MCD was also presented to justify the inference about the applicability of the two CES models in a Bulgarian context.ConclusionAmong Eastern European countries Bulgaria has made progress in CES. Both METAP and MCD have been found to be useful methods. (shrink)

Ethische Leitlinien für die klinische Praxis erfreuen sich zunehmender Beliebtheit. Damit klinisch-ethische Leitlinien aber überhaupt erfolgreich wirksam werden können, ist noch Pionierarbeit zu leisten. Solche Leitlinien müssen wissenschaftlich stärker fundiert und ihre praktische Anwendbarkeit muss verbessert werden. In dieser Arbeit werden die ersten Schritte des Projekts METAP zur methodischen Entwicklung und praktischen Implementierung einer Leitlinie für eine patientengerechte Versorgung am Krankenbett beschrieben und zur Diskussion gestellt. Das Projekt orientiert sich methodisch an der Entwicklung medizinischer Leitlinien und generiert damit eine (...) forschungs- und konsensgestützte Leitlinie, die systematischer Evaluation und Modifikation unterliegt und Rechenschaft über ihre wissenschaftliche Fundierung gibt. Zusätzlich zur Leitlinie bietet das Projekt in der Form eines Handbuchs ein Entscheidungsfindungsverfahren an, welches unter anderem deliberative Aspekte unterstützt. Das Handbuch konzentriert sich auf ethische Fragen der Mikroallokation und liefert darüber hinaus Informationen über empirische, ethische und rechtliche Grundlagen für Therapieentscheidungen. Anhand eines Eskalationsmodells können unterschiedliche Instrumente nach Bedarf als ethische Lösungsstrategien eingesetzt werden, von der Kurzfassung im Kitteltaschenformat („Leporello“) mit den wichtigsten Fakten, weiterführenden Texten und Empfehlungen mit normativen und prozeduralen Hinweisen, über stationsinterne Lösungsversuche bis hin zum Ethikkonsil. Klinische Partner sind von Beginn an aktiv in den Entwicklungsprozess eingebunden und verbessern so die Praxistauglichkeit und Akzeptanz sowie die Ausrichtung des Instrumentariums an den tatsächlichen Bedürfnissen. Dieses partnerschaftliche, partizipative Vorgehen scheint eine wichtige Voraussetzung dafür zu sein, dass METAP in der Klinik Fuß fassen konnte. (shrink)

As the implementation of new approaches and procedures of medical ethics is as complex and resource-consuming as in other fields, strategies and activities must be carefully planned to use the available means and funds responsibly. Which facilitators and barriers influence the implementation of a medical ethics decision-making model in daily routine? Up to now, there has been little examination of these factors in this field. A medical ethics decision-making model called METAP was introduced on three intensive care units and (...) two geriatric wards. An evaluation study was performed from 7 months after deployment of the project until two and a half years. Quantitative and qualitative methods including a questionnaire, semi-structured face-to-face and group-interviews were used. Sixty-three participants from different professional groups took part in 33 face-to-face and 9 group interviews, and 122 questionnaires could be analysed. The facilitating factors most frequently mentioned were: acceptance and presence of the model, support given by the medical and nursing management, an existing or developing ethics culture, perception of a need for a medical ethics decision-making model, and engaged staff members. Lack of presence and acceptance, insufficient time resources and staff, poor inter-professional collaboration, absence of ethical competence, and not recognizing ethical problems were identified as inhibiting the implementation of the METAP model. However, the results of the questionnaire as well as of explicit inquiry showed that the respondents stated to have had enough time and staff available to use METAP if necessary. Facilitators and barriers of the implementation of a medical ethics decision-making model are quite similar to that of medical guidelines. The planning for implementing an ethics model or guideline can, therefore, benefit from the extensive literature and experience concerning the implementation of medical guidelines. Lack of time and staff can be overcome when people are convinced that the benefits justify the effort. (shrink)

We rely on metaphors and the stories they imply as heuristic devices for communication on all important social and political matters. We are easily trapped by dominant metaphors, though fresh metap...

This chapter describes an approach that integrates various ways of helping clinicians to practice fair and transparent bedside allocation. A key component of this help involves improving the competence of clinicians in identifying ethical concerns and making ethically appropriate decisions in this challenging area. The approach has been developed from the project, _Modular, Ethical, Treatment decisions, Allocation of resources at the micro-level, Process_ (METAP), which began in Switzerland in 2009. After introducing the problem of bedside resource-allocation decisions and presenting (...) background information about the METAP project, the chapter outlines a concept of ethical competence as a theoretical foundation of the METAP approach. Two cases, one from acute geriatric care and another from operative intensive care, are presented to illustrate how METAP works in clinical practice. (shrink)

Realisms Interlinked is a sublime work. It reanimates theoretical philosophy with a distinctive synthesis of ideas and methods drawn from the common-sense metap.

Wie bereits an verschiedenen Stellen erläutert wurde, ist METAP als Stufen- oder Eskalationsmodell konzipiert. Wenn die Stufen 1 bis 3 zu keinem Ergebnis führen oder wenn eine besondere Schwierigkeit oder Dringlichkeit besteht, ist es sinnvoll, eine unabhängige Person mit Ethikkompetenz für eine Ethikkonsultation hinzuzuziehen. Nachfolgend wird beschrieben, wie eine vollständige Ethikberatung aussehen kann.

W illia m o f Ockha m w a s a F rancisca n fria r, a theol o gia n an d a v e r y singula r philo sophe r. H e l i v e d a t a tim e o f crisi s an d durin g th e transitio n o f philosop h y an d theol o g y. Hi s secularis m i s manifeste d i n th e defens (...) e o f a radica l separatio n bet w ee n th e religious an d secula r p ow ers. Assigne d t o th e philosophica l cu r ren t o f nominalism, h e deal t a s e v ere b l o w t o th e metap h ysica l realis m o f Aristotl e an d Thoma s Aquina s an d h e ad v ocate d the separatio n o f reaso n an d f aith, bet w ee n philosop h y an d theol o g y an d thu s h e unde r mined th e ideol o gica l foundation s o f th e churc h o f hi s time. H e w a s accuse d o f heres y because o f hi s nominalism, althoug h h e himsel f condemne d P op e Joh n XXI I a s heretica l fo r his conceptio n o f p o v e r t y, a concep t f a r rem o v e d fro m ev angelica l principle s an d especial ly fro m th e notio n o f th e F rancisca n orde r. H e defende d th e separatio n o f churc h an d stat e and h e denie d th e P ope’s authorit y i n secula r matters. H e flat ly asse r te d freedo m o f conscience an d Luthe r too k hi m a s a teache r. (shrink)

ABSTRACTPeople often use metaphors to discuss their financial prospects – for example, finding a fortune or searching for wealth. The purpose of the present research was to utilize conceptual metap...

This paper considers prominent forms of discourse in educational research, the nature of their appeal and the force of the idea of freedom within that appeal. For this, two different aspects of research are juxtaposed, aspects in which the value of freedom is articulated in contrasting ways. First, evidence-based education is considered as a prominent manifestation of faith in scientific method in education: in this, it might be said, there is an obsession with freedom – the freedom of the research (...) from bias. Second, and by contrast, in humanistic forms of educational research, freedom assumes a position of central importance, in the idea of autonomy. Here are two contrasting ethical priorities, respectively, the supposed neutrality that is achieved by excising individual judgement, and the vision of the good life that prioritises the rational exercise of that judgement. In this paper, I wish to discuss the kind of aura that is attached to these ideas, embedded as they are in a western metap... (shrink)

Medizinethische Entscheidungsfindungsmodelle müssen nachweisen können, weshalb die mit ihnen getroffenen Entscheidungen richtig oder zumindest „belastbar“ sind. Hierfür sind theoretische Rechtfertigungsansätze aus der Ethik unverzichtbar. Der Klinischen Ethik wird aber mitunter ein Mangel an theoretischer Fundierung vorgeworfen. Um diesem Vorwurf entgegenzutreten, soll unter Bezugnahme auf ein Projekt der Klinischen Ethik („METAP“) die ethische Unterstützung in Form der ethischen Fallbesprechung und der Ethikkonsultation mittels Prinzipienethik und Diskursethik gerechtfertigt werden. Prinzipienethik und Diskursethik können einander über das Medium der ethischen Fallbesprechung oder Ethikkonsultation (...) fruchtbar ergänzen. So können einige theoretische und praktische Schwächen der beiden Ansätze durch den jeweils anderen abgefedert werden. Die Diskursethik übernimmt bspw. die Sicherung der ethischen Gültigkeit von moralischen Entscheidungen bzw. Handlungsnormen und vermindert dadurch ein Rechtfertigungsdefizit, welches bei einem rein prinzipienorientierten Verfahren auftritt. Umgekehrt antwortet die Prinzipienethik u. a. auf Fragen der ethischen Angemessenheit und dient v. a. der adäquaten Einzelfallentscheidung. Durch die Integration des einen Ansatzes in den anderen ist eine umfassendere Rechtfertigungsleistung erzielbar als bei einem alleinigen Einsatz von Prinzipienethik oder Diskursethik. Selbst wenn einige Herausforderungen bestehen bleiben und auch das integrierte Modell moralische Dissense nicht immer verhindern kann, vermag es durch seine „doppelte“ Absicherung (Prinzipien und Diskurs) ein praktisches Vertrauen in die getroffene ethische Entscheidung zu stärken und so der Klinischen Ethik mehr „Robustheit“ zu geben, als sie bisher besitzt. (shrink)

Eine patientengerechte Versorgung ist ein hohes Ziel. Unangemessene Behandlung wie Unter- oder Überversorgung zu erkennen und zu vermeiden, stellt Ärztinnen/Ärzte und Pflegende am Krankenbett vor schwierige Entscheidungen. Hier ist die Entwicklung von praxistauglichen Orientierungshilfen angezeigt, die wissenschaftlichen Kriterien genügen und nicht allein auf Konsens beruhen. Die vorliegende Arbeit versucht, zentrale Normen zur Vermeidung von Über- und Unterversorgung zu formulieren und theoretisch zu fundieren. Dafür wird auf Basis einer Interessen-basierten Ethik eine Graduierung der Autonomie vorgenommen, indem zwischen schwacher und starker Autonomie (...) unterschieden wird. (shrink)

Dieses Kapitel befasst sich u.a. mit den Fragen, wer als Angehöriger bezeichnet werden soll, welche Rolle Angehörige bei Entscheidungsprozessen einnehmen und wie mit etwaigen Konflikten verfahren werden kann.

In Deutschland ist die Patientenverfügung seit dem 1. September 2009 gesetzlich geregelt. Das „Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts“ hat im Wesentlichen die zuvor bestehende höchstrichterliche Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes übernommen. Eine Patientenverfügung liegt nach dem Gesetz dann vor, wenn „ein einwilligungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festgelegt (hat), ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt.“ Damit sind bereits mehrere Bedingungen und Einschränkungen für (...) Patientenverfügungen formuliert. Erstens muss der Autor einer Verfügung zum Zeitpunkt der Abfassung volljährig und einwilligungsfähig sein. Im Gegensatz zur bisherigen Rechtsprechung entfällt daher für reife, einwilligungsfähige Jugendliche die Möglichkeit der Patientenverfügung. Zweitens kommt die Verfügung freilich nur dann zum Tragen, wenn der Betreffende einwilligungsunfähig geworden ist – entgegen einer weit verbreiteten Verwirrung innerhalb der Ärzteschaft und der Bevölkerung. Drittens muss die Verfügung im Gegensatz zur bisherigen Rechtslage schriftlich abgefasst sein. Viertens muss die Patientenverfügung bestimmte medizinische Maßnahmen konkret benennen, was in der Tat nicht bei allen vorhandenen Schriftstücken der Fall ist. Um eine Patientenverfügung von einer Operationseinwilligung abzugrenzen, wurde ergänzend betont, dass es sich bei den betreffenden medizinischen Maßnahmen um nicht unmittelbar bevorstehende handelt. (shrink)

Im folgenden Abschnitt soll auf ausgewählte Aspekte bei der Ermittlung des direkten Patientenwillens beim urteilsfähigen Patienten eingegangen werden.

Die ethische Fallbesprechung ist ein explizit strukturiertes Beratungs- und Entscheidungsverfahren im interprofessionellen Team. Sie wird dann durchgeführt, wenn die Beratung des ethischen Problems mit einem Steuergruppenmitglied auf Stufe 2 keine befriedigende Klärung erreichen konnte oder wenn die Lösungssuche beschleunigt in dieser Form angestrebt wird. Es empfiehlt sich, dann eine ethische Fallbesprechung durchzuführen, wenn eine verunsichernde bzw. konflikthafte Patientensituation durch zusätzlichen Informationsaustausch bzgl. patientenbezogener oder professioneller Inhalte bereinigt werden soll.

Es mag ein Zeichen unserer Zeit sein, dass der Bedarf an Ethik größer denn je erscheint, aber die Möglichkeit, Ethik zu begründen, gestaltet sich so schwierig wie nie zuvor. Ethik wird nicht selten als Subjektives und Beliebiges erlebt, das nicht auf „harten Fakten“ beruht oder worüber ein Konsens möglich wäre.

Die Zuteilung medizinischer und pflegerischer Leistungen am Krankenbett (Mikroallokation) steht im Spannungsfeld zwischen Kostendruck mit dem Risiko für Benachteiligung und High-Tech-Therapie mit dem Risiko für Überversorgung. Benachteiligung wie auch Überversorgung werfen ethische Fragen auf.

Therapieentscheide in einer kritischen, komplexen Patientensituation sind ethisch sensibel, enthalten sie doch vielfach eine Weichenstellung, z.B. für oder gegen eine Weiterbehandlung. Diese Entscheide sind für Patienten, ihre Angehörigen, aber oft auch für das klinische Personal von großer Tragweite. Sie stellen deshalb einen besonderen Anspruch an die Qualität der Entscheidungsfindung. Die Literatur weist allerdings darauf hin, dass Entscheidungsprozesse von vielerlei Faktoren ungünstig beeinflusst werden, welche die Qualität mindern. Traditionsgemäß beschäftigen sich Philosophie und Logik mit normativen Fragen des guten Argumentierens, korrekten Schlussfolgerns (...) und rationalen Denkens. Sie identifizieren eine Vielzahl formaler und v.a. informaler Fehlschlüsse. Das vorliegende Kapitel fokussiert demgegenüber auf die empirische Entscheidungsforschung und untersucht aus der Perspektive der Entscheidungspsychologie mögliche Einflussfaktoren, welche den Entscheidungsprozess beeinträchtigen oder verzerren können. Das Kapitel richtet sich an alle interessierten Fachleute und ist von besonderer Bedeutung für Personen, die ethische Entscheidungsfindungsprozesse moderieren. Sie sollen mittels ausgewählter Beispiele sensibilisiert werden und zugleich ein an der klinischen Praxis orientiertes Vorgehen erhalten, wie Denkfehler reduziert werden können. In einem ersten Schritt sollen charakteristische Merkmale einer komplexen, nichtregulären medizinethischen Entscheidungssituation dargestellt werden. Dann werden ausgewählte Befunde systematischer Entscheidungsfehler aus dem deskriptiven sozialpsychologischen Ansatz sowie der kognitiven Entscheidungsforschung erörtert. Vor dem Hintergrund der ethischen Fallbesprechung oder der Ethikberatung konzentrieren wir uns auf die exemplarische Darstellung von Denkfehlern bei Entscheidungsprozessen (einzeln oder in Gruppen) und deren Extrapolation auf medizinethische Entscheidungssituationen. Darüber hinaus soll der Einfluss von analytischen oder intuitiven Entscheidungsstrategien auf die Qualität medizinethischer Entscheidungsprozesse diskutiert werden. Abschließend werden Vorschläge formuliert, wie Denkfehler bei schwierigen Therapieentscheiden kontrolliert werden können (Albisser et al. 2011). (shrink)

Der urteilsfähige Patient, die urteilsfähige Patientin entscheidet selber darüber, welche Therapie für ihn, für sie angemessen ist. Dies ist der Ausdruck der Autonomiefähigkeit, also die praktische Umsetzung des ethischen Prinzips Respekt vor der Autonomie. Die informierte Zustimmung (Informed Consent) zu einer Behandlung ist eine rechtlich verankerte Norm. Wird eine Therapie ohne die Zustimmung durchgeführt, so liegt eine Körperverletzung vor (ZGB Art 28). Ethische und rechtliche Aspekte sind hier miteinander verwoben.

Die Prognose eines Patienten oder einer Patientin wird an prominenter Stelle genannt, wenn nach Gründen oder Kriterien einer Therapiebegrenzung gefragt wird (Keenan und Busche 1997; Le Conte et al. 2004; Cook et al. 1995; Sjokvist et al. 1998; Cook et al. 2003; Nolin und Anderson 2003). Auch bei der Entscheidung, ob ein Patient oder eine Patientin auf einer Intensivstation behandelt werden soll, spielt die Prognose eine entscheidende Rolle (Escher et al. 2004). Die Prognosesicherheit ist ein zentraler Hinweis dafür, wie schnell (...) Therapien abgebrochen werden (Meyer-Zehnder et al. 2007). Die Tatsache, dass eine Vielzahl von Prognosescores entwickelt wurde, ist ein weiteres Zeichen dafür, wie wichtig die Prognose bei Therapieentscheiden in der Praxis ist. Daneben wurde eine beträchtliche Menge von Artikeln publiziert, die das Outcome von verschiedenen Krankheiten oder Patientengruppen untersuchten. (shrink)

In diesem Kapitel sollen die Grundlagen der praktischen Umsetzung ethischer Entscheidungsfindungsprozesse erläutert werden. Wir beziehen uns dabei auf die Bedeutung von Selbstbestimmung und Gerechtigkeit für den professionellen Auftrag.