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Cáncer de boca

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Este aviso fue puesto el 27 de agosto de 2012.

El cáncer de boca es un término general en medicina para cualquier crecimiento maligno localizado en la boca. Puede aparecer como una lesión primaria del mismo tejido de la cavidad oral, o por metástasis de un sitio de origen distante, o bien por extensión de estructuras anatómicas vecinas, tales como la cavidad nasal o el seno maxilar. El cáncer que aparece en la cavidad bucal puede tener diversas variedades histológicas: teratoma, adenocarcinoma derivado de una de las glándulas salivales, linfoma de las amígdalas o de algún otro tejido linfático o melanoma de células pigmentadas de la mucosa oral. La forma más común de cáncer en la boca es el carcinoma de células escamosas, originado en los tejidos que delimitan la boca y los labios.

Cáncer de boca

Imagen histopatológica ilustrando células escamosas bien diferenciadas en un carcinoma.
Especialidad Oncología, Cirugía oral y maxilofacial, Otorrinolaringología
Síntomas Parche blanco o rojo áspero persistente en la boca que dura más de 2 semanas, ulceración, bultos/protuberancias en el cuello, dolor, dientes flojos, dificultad para tragar.
Factores de riesgo Tabaquismo, alcohol, infección por VPH, exposición al sol, Tabaco de mascar, mascar Buyo (betel)
Diagnóstico Biopsia
Diagnóstico diferencial Carcinoma de células no escamosas de la cavidad oral, tumores en las glándulas salivales, enfermedades benignas de la mucosa
Prevención Evitar los factores de riesgo[1], vacunación contra el VPH[2]
Tratamiento Cirugía, radioterapia, quimioterapia
Pronóstico Supervivencia a cinco años: alrededor del 70 % (EE. UU., 2026)[3]
Frecuencia 355 000 nuevos casos (2018)[4]
Tasa de letalidad 177 000 (2018)[4]
Sinónimos
Cáncer de labio, cavidad oral y faringe; cáncer de boca y cáncer de lengua [5]
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El cáncer de boca por lo general está localizado en el tejido de los labios o de la lengua, aunque puede aparecer en el piso de la boca, el revestimiento de las mejillas, las encías o el paladar o techo de la boca. Bajo un microscopio, la mayoría de los cánceres que se desarrollan en la boca, tienen características similares y son llamadas conjuntamente como carcinoma de células escamosas. Son de naturaleza maligna y tienden a esparcirse con gran rapidez.

Cáncer oral en el lateral de la lengua, una localización frecuente junto con el piso de la boca

En la boca, por lo general, comienza de forma indolora con una mancha roja o blanca que se engrosa, ulcera y continúa creciendo. En los labios, suele aparecer como una úlcera con costra persistente que no se cura y que crece poco a poco.[6]Otros síntomas pueden ser dificultad o dolor al tragar, aparición de bultos o protuberancias en el cuello, inflamación de la boca o una sensación de adormecimiento en la boca y los labios.[7]

Dentro de los factores de riesgo están el consumo de alcohol y tabaco.[8][9] Quienes consumen tanto alcohol como tabaco tienen un riesgo 15 veces mayor de padecer cáncer oral, comparado con quienes no consumen ninguna de las dos sustancias.[10] Otros factores de riesgo son el mascado de nuez de betel [11]y la exposición solar en los labios.[12] La infección de VPH puede tener un papel limitado en algunos tipos de cánceres de la cavidad oral.[13] El cáncer oral es un subgrupo de los cánceres de cabeza y cuello.[14] El diagnóstico se realiza mediante una muestra (biopsia) de la lesión, seguida de pruebas de imágenes (estadificación), como la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones, para determinar la extensión del tumor y si la enfermedad se ha propagado a otras partes del cuerpo.

El cáncer oral puede prevenirse evitando el consumo de tabaco, limitando el consumo de alcohol, usando protección solar en los labios, vacunándose contra el VPH y evitando el mascado de nuez de betel. Los tratamientos utilizados para el cáncer oral incluyen una combinación de cirugía (para extirpar el tumor y los ganglios linfáticos de la zona), radioterapia, quimioterapia y otras terapias dirigidas. El tipo de tratamiento dependerá del tamaño, localización y propagación del cáncer, además del estado de salud general de la persona.[6]

En 2018, los casos de cáncer oral a nivel global fueron 355 000, de entre los cuales 177 000 fueron casos mortales.[15] Entre 1999 y 2015, en Estados Unidos, la tasa de cáncer oral aumentó un 6 % (de 10.9 a 11.6 casos entre 100 000). Las defunciones por cáncer oral en este mismo periodo disminuyeron en un 7 % (de 2.7 a 2.5 casos entre 100 000).[16] En 2015, en Estados Unidos, el cáncer oral tenía una tasa de supervivencia a los cinco años del 65 %. Esta podía aumentar hasta un 84 % si se diagnosticaba cuando el cáncer estaba localizado, en comparación con el 66 % cuando el cáncer se había propagado a los ganglios linfáticos del cuello y el 39 % cuando se propagaba a otras partes del cuerpo. Las tasas de supervivencia dependen de la ubicación de la enfermedad en la boca.[17]

Cuadro clínico

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Algunas formas de cáncer en la boca comienzan como una leucoplasia, es decir, lesiones blanquecinas, o lesiones enrojecidas (eritroplaquia) que no se alivian y que han estado presentes por más de 14 días. Las lesiones o úlceras pueden aparecer:

  • En la lengua, labio o cualquier otra área de la boca.
  • Usualmente de pequeño tamaño.
  • De color pálido aunque pueden ser oscuras o descoloradas.
  • Inicialmente sin dolor.
  • Con una sensación quemante o dolorosa en estados avanzados.

Otros síntomas que pueden verse asociados con esta enfermedad son:

  • Problemas inusuales en la lengua.
  • Dificultad para tragar.
  • Dificultades al hablar.
  • Dolor y parestesia, característicamente como signos tardíos.
Inflamación del lado derecho del cuello debido a la propagación del cáncer oral
Ulceración en el lado izquierdo del labio inferior causada por cáncer

Los signos y síntomas del cáncer oral dependen de la ubicación del tumor, pero normalmente son manchas finas, irregulares, rojas y/o blancas en la boca. La señal de alarma más clásica es una zona áspera persistente con ulceración y un borde elevado que causa un leve dolor. En el labio, la úlcera suele estar seca y presentar costras, mientras que en la faringe lo más frecuente es la formación de una masa. También puede asociarse con dientes flojos, encías sangrantes, dolor persistente de oído, sensación de entumecimiento en el labio y la barbilla o inflamación.[18]Cuando el cáncer se extiende hacia la orofaringe, parte posterior de la garganta, también puede aparecer dificultad para tragar. Lo más frecuente es que las lesiones solo causen un dolor muy leve, hasta que se agrandan y se asocian con dolor localizado, sensación de ardor o dolor de oído (otalgia secundaria). A medida que la lesión se propaga hacia los ganglios linfáticos del cuello, se empieza a formar una masa dura e indolora. Si se propaga a otra parte del cuerpo, puede aparecer dolor generalizado debido, más frecuentemente, a la metástasis ósea.

Causas

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Factores de riesgo

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Muchos de los factores de riesgo que predisponen a que una persona desarrolle un cáncer en la boca han sido ya estudiados e identificados epidemiológicamente. Las principales causas del cáncer oral son el consumo de alcohol y de tabaco, tanto si se fuma como si se mastica. El riesgo es especialmente alto cuando una persona consume ambos de forma regular. Cuanto más se consuma de ambos, mayor es el riesgo de desarrollar cáncer oral. Como todos los factores ambientales, la probabilidad de desarrollar cáncer dependerá de la dosis, la frecuencia y el método de aplicación del carcinógeno, la sustancia que causa el cáncer.[19][20] Además del tabaco y el alcohol, otros carcinógenos de cáncer oral son los virus (particularmente los VPH 16 y 18), la radiación y la luz UV.

Tabaquismo

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Por razón de que todos los tipos de cáncer son enfermedades que alteran el ADN celular, son células cuyos oncogenes han sido activados por razón de una mutación en el ADN. Por ello, ciertos hábitos, como el tabaquismo —que está asociado a cerca del 75% de los cánceres de la boca— causa una irritación crónica de las membranas mucosas de la boca, tanto el humo como el calor emanado de un cigarrillo, cigarros y pipas. El tabaco es un polvo contaminador que contiene más de 19 carcinógenos conocidos, y la combustión de éstos y sus productos secundarios es el principal modo de acción. El masticar o inhalar tabaco causa irritación por contacto directo con las membranas mucosas.

El tabaco es la causa principal del cáncer oral y de faringe. Consumir tabaco aumenta entre 3 y 6 veces[20][8] el riesgo de padecer cáncer oral y es la causa del 40 % de los cánceres orales.[21] El tabaco sin humo (para mascar, en polvo o snus) también causa cáncer oral.[22][23][24] Los puros y las pipas para fumar también son factores de riesgo importantes.[25]

El uso de cigarrillos electrónicos también puede causar cánceres de cabeza y cuello debido a las sustancias que contienen, como glicol de propileno, glicerol, nitrosaminas y metales, que pueden causar daños en las vías respiratorias.[26]

Hasta el momento, no se ha podido asociar el consumo de marihuana con un riesgo de padecer cáncer de cabeza o cuello.[27]

Nutricional

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En muchas de las culturas asiáticas se mastica betel —denominado Paan como estimulante, antiséptico y eliminar el aliento desagradable— y Areca —también usado como estimulante—, los cuales están fuertemente asociados al desarrollo de cáncer bucal. En la India, donde dichas prácticas son comunes, el cáncer oral representa un 40% de todos los tipos de cáncer, comparado con tan solo un 4% en el Reino Unido.

Alcoholismo

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El consumo de licor es otra actividad que se acompaña de un alto riesgo de cáncer de boca. Existe un fuerte efecto sinérgico sobre el cáncer de boca cuando el individuo es un gran fumador y alcohólico. Su riesgo está aumentado incluso comparado con individuos que son solamente grandes fumadores o alcohólicos.

El consumo de alcohol es una de las causas principales del cáncer oral.[28][29] En 2020, fue responsable del 20 % de los casos globales de cáncer oral.[30][31] Cuanto más alcohol se consume de forma regular, mayor es el riesgo. Sin embargo, el consumo ocasional o moderado también aumenta ligeramente las probabilidades de padecer cáncer oral.[32] El riesgo es especialmente elevado cuando se consumen tanto alcohol como tabaco.[33]

Todavía se debate si el uso de enjuagues bucales con alcohol aumenta el riesgo de padecer cáncer oral.[34]Según datos de 2024, hay cierta evidencia que relaciona el uso de enjuagues bucales con alcohol con un aumento en el riesgo de padecer cáncer oral en algunos casos.[35] Hay interacciones complejas entre el contenido de alcohol, los patrones de uso, la reducción de patógenos orales, una mala higiene oral, el tabaquismo y el consumo de alcohol, lo que hace que cualquier conclusión general sea muy débil si no se realizan investigaciones rigurosamente controladas.[36][35] En los análisis por subgrupos, varias combinaciones de consumo de tabaco, consumo de alcohol, mala higiene oral y el uso de enjuagues bucales con alcohol varias veces al día, durante 35 años o más, aumentaban el riesgo de forma significativa.[37] Aunque el alcohol es necesario para disolver algunos agentes antimicrobianos activos, Rao et al. recomiendan reducir el contenido de alcohol de los enjuagues bucales siempre que sea posible.[35]

Cannabis

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Estudios recientes sugieren que las personas que han consumido marihuana pueden estar en riesgo superior al promedio de desarrollar cáncer de cabeza y cuello.[38]

Virus del papiloma humano

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El VPH (virus del papiloma humano), en especial las cepas 16 y 18 —existen más de 100 variedades— es uno de los factores de riesgo y agentes causales independientes de cáncer de boca. Los VPH 16 y 18 son el mismo virus que causa la gran mayoría de cáncer cervical y es la forma de enfermedad de transmisión sexual más común en los Estados Unidos. El cáncer de boca en este grupo de pacientes tiende a favorecer las amígdalas, los pilares tonsilares, la base de la lengua y el orofaringe. Ciertos datos recientes sugieren que aquellos en quienes aparece un cáncer de boca de esta etiología en particular, tienen un mayor índice de supervivencia que el resto de los casos.

La infección con el virus del papiloma humano (VPH), particularmente el tipo 16, es una de las causas de cáncer de orofaringe (amígdalas, base de la lengua).[39] Sin embargo, su papel en la génesis del cáncer de cavidad oral todavía está en debate.[13] En 2023, un metaanálisis observó que el VPH estaba presente en el 6 % de todos los casos de cáncer de cavidad oral, aunque sin establecer el papel de este virus en la oncogénesis de estos tumores. Los autores incluso informaron que algunos tumores de la base de la lengua se clasificaron de forma incorrecta como tumores de cavidad oral, lo que aumentó por error la tasa de cánceres de cavidad oral positivos para VPH.[13]

Nuez de betel

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Puesto donde se vende mezcla de betel

Masticar mezcla de betel (paan) y productos derivados de la nuez de areca conlleva un riesgo muy alto para el desarrollo de cáncer oral, incluso aunque no se combine con tabaco. Aumenta 2.1 veces[20] el riesgo de tener cáncer oral y si, además, se añade tabaco a la preparación para mascar, como en el gutka, el riesgo es aún mayor.[28]

En India, donde este tipo de práctica es frecuente, el cáncer oral supone el 40 % de todos los cánceres, comparado con el 4 % en el Reino Unido.

Transplante de médula ósea

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Tras realizarse un trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH), las personas tienen un mayor riesgo de padecer cáncer oral. Cuando se comparan los casos de cáncer oral en personas que no se sometieron a un TCPH con las que sí, se observa que el cáncer puede ser algo más agresivo y tener un peor pronóstico.[40] Se supone que este efecto se debe a una continuada supresión inmunitaria a lo largo de la vida y a la enfermedad oral crónica de injerto contra huésped.[40]

El VPH16 (junto con el VPH18) es el mismo virus responsable de la gran mayoría de cánceres de cuello uterino y es la principal enfermedad de transmisión sexual. Algunos de los factores de riesgo para desarrollar cáncer de orofaringe positivo a VPH son: tener múltiples parejas sexuales, practicar sexo oral y anal y tener un sistema inmunitario débil.[41]

Lesiones premalignas

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Leucoplasia oral (mancha blanca) en la parte izquierda de la lengua. La biopsia ha confirmado que se trata de una displasia grave.

Una lesión premaligna, o precancerosa, se define como «un tejido benigno, morfológicamente alterado, con un riesgo de transformación maligna mayor de lo normal». Hay diferentes tipos de lesiones premalignas que pueden producirse en la boca. Algunos cánceres orales comienzan con manchas blancas (leucoplasia), manchas rojas (eritroplasia) o una combinación de ambas (eritroleucoplasia o «leucoplasia moteada»). Otras lesiones premalignas frecuentes son la fibrosis submucosa oral y la queilitis actínica.[42] En el subcontinente indio, la fibrosis submucosa oral es muy frecuente debido a la práctica de mascar nuez de betel. Esta enfermedad se caracteriza por la limitación de la apertura de la boca y una sensación de ardor al comer comida picante. Se trata de una lesión progresiva en la que la apertura de la boca se va limitando poco a poco y, posteriormente, incluso comer se vuelve dificultoso.

Patofisiología

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El carcinoma de células escamosas de la cavidad oral es el resultado de una proliferación descontrolada de las células escamosas del epitelio que recubre la mucosa. Una única célula precursora se transforma en un clon de muchas células hijas que acumula genes alterados, llamados oncogenes. Lo que diferencia un tumor maligno de uno benigno es la capacidad de realizar metástasis. Esta capacidad no depende del tamaño o estadio del tumor. A menudo, los cánceres con un crecimiento aparentemente lento, como el carcinoma adenoide quístico, pueden metastatizar de forma amplia. El crecimiento rápido no es la única característica del cáncer, también la habilidad para secretar enzimas, factores angiogénicos, factores de invasión, factores de crecimiento y muchos otros factores que le permiten propagarse.[6]

Todavía no está del todo definida la relación causal entre el consumo de alcohol y un mayor riesgo de padecer cáncer; sin embargo, se sabe que el acetaldehído es un factor importante.[43] Inmediatamente después de la ingesta de alcohol, se observan niveles elevados de acetaldehído en la saliva, que llegan a su pico máximo una vez transcurridos 2 minutos. El acetaldehído se produce por el microbioma oral y, también, por las enzimas de la mucosa oral, las glándulas salivales y el hígado. También se encuentra de forma natural en las bebidas alcohólicas. De entre todos, el microbioma es el principal contribuyente, responsable de al menos la mitad del acetaldehído presente. Una mala higiene oral, el consumo de tabaco y la ingesta excesiva de alcohol aumentan el número de bacterias que producen acetaldehído en la boca. Existen muchas especies de bacterias que contribuyen a la producción de acetaldehído y se desconoce su importancia epidemiológica. El acetaldehído reacciona con las células epiteliales e induce modificaciones en el ADN, lo que puede llevar a mutaciones y a desarrollar un cáncer. La capacidad de metabolizar acetaldehído en la boca está limitada, por lo que puede permanecer en la saliva durante horas. Se pueden recetar comprimidos de L-cisteína para reducir la exposición a acetaldehído en la cavidad oral.[44]

Diagnóstico

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Un examen de la boca por parte de un profesional de la salud capacitado o un dentista le mostrará lesiones visibles y en algunos casos palpables en uno de los labios, la lengua y otras áreas en la boca. A medida que el tumor crece, puede volverse ulcerativo y comenzar a sangrar. Si el cáncer avanza sobre la lengua, el individuo puede experimentar dificultades del habla, en la masticación o al tragar.

El único método para determinar si una lesión es cancerosa, es por medio de una biopsia y la evaluación microscópica de las células extraídas de la lesión.

Un carcinoma escamoso de gran tamaño en la lengua como se observa en una tomografía computarizada
Aspecto histopatológico de una muestra de carcinoma escamoso poco diferenciado. Tinción con hematoxilina-eosina, p16 positivo, EBV negativo

El diagnóstico para el cáncer oral se lleva a cabo con el fin de (1) establecer el diagnóstico inicial, (2) determinar el estadio y (3) planificar el tratamiento. Primero, se realiza una examinación exhaustiva, tanto clínica como del historial médico, y, a continuación, se extrae una muestra de tejido de la zona de la lesión sobre la que se tienen sospechas para el diagnóstico histológico. Esta biopsia puede tomarse con bisturí, sacabocados o punción con aguja fina o gruesa. En este procedimiento, el cirujano puede extirpar todo o una parte del tejido para que un patólogo lo examine al microscopio.[45] Las biopsias por cepillado no son del todo precisas para el diagnóstico de cáncer oral.[46] También se están investigando, con resultados prometedores, los biomarcadores salivales, que en un futuro podrían utilizarse como herramientas de diagnóstico no invasivas.[47]

Tras la primera biopsia, el patólogo proporciona un diagnóstico del tejido (por ejemplo, carcinoma de células escamosas) y clasifica la estructura celular. También puede proporcionar información adicional de utilidad para la estadificación y la elección del tratamiento, como la tasa mitótica, la profundidad de invasión y si el tejido es positivo o negativo para el VPH.

Tras la confirmación de que el tejido es canceroso, se pueden realizar otras pruebas para:

También se pueden realizar otras pruebas más invasivas, como la biopsia por aspiración con aguja fina o las biopsias de los ganglios linfáticos y del ganglio linfático centinela. Cuando el cáncer se propaga a los ganglios linfáticos, se tiene que determinar de forma exacta su localización, tamaño y si se ha extendido más allá de la cápsula (de los ganglios linfáticos), puesto que estos factores tienen un impacto importante en el tratamiento y el pronóstico. Las pequeñas diferencias en el patrón de propagación de los ganglios linfáticos pueden tener un impacto importante en el tratamiento y el pronóstico. Se puede recomendar la realización de una panendoscopia, ya que los tejidos de todo el tracto aerodigestivo superior suelen verse afectados por los mismos carcinógenos, por lo que son frecuentes otros cánceres primarios.[48][49]

A partir de todas estas pruebas, y teniendo en cuenta el estado de salud y las preferencias del paciente, el equipo oncológico propone un plan de tratamiento. Como la mayoría de cánceres orales requieren una extirpación quirúrgica, se realiza una segunda prueba histopatológica de todos los tumores extirpados para determinar el pronóstico, la necesidad de realizar más cirugías, el tipo de terapia (quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia) y la realización de otro tipo de intervenciones.

Clasificación

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El cáncer oral forma parte del subgrupo de cánceres de cabeza y cuello, que incluye los cánceres de orofaringe, laringe, cavidad nasal y senos paranasales, glándulas salivales y tiroides. Aunque el melanoma oral forma parte de los cánceres de cabeza y cuello, este se considera por separado.[14] Hay otros cánceres que también pueden producirse en la boca, como el cáncer de hueso, el linfoma o las metástasis procedentes de otros cánceres; sin embargo, al igual que en el caso anterior, se consideran por fuera del grupo de cánceres orales.[14]

Estadificación

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La estadificación del cáncer oral es una evaluación del grado de propagación del cáncer desde su punto de origen.[50] Es uno de los factores que determinan tanto el pronóstico como el posible tratamiento para el cáncer oral.[50]

Propagación del cáncer más allá de la cápsula de un ganglio linfático (ENE+)

La estadificación del carcinoma de células escamosas en la boca y la faringe utiliza la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático, metástasis). Esta clasificación se basa en el tamaño del tumor primario, la propagación hacia los ganglios linfáticos y las metástasis en otras partes del cuerpo.[51]

La evaluación TMN permite clasificar a los pacientes en grupos con diferentes pronósticos en función de la estadificación.[51]

Cribado

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En 2013, la Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) indicó que no había suficiente evidencia para determinar el balance entre los beneficios y los riesgos del cribado para el cáncer oral en adultos asintomáticos por parte de los profesionales de la atención primaria.[52] La Academia Estadounidense de Médicos de Familia (American Academy of Family Physicians) llegó a una conclusión similar, mientras que la Sociedad Estadounidense contra el Cáncer (American Cancer Society) recomienda que se realice un examen de la cavidad oral para comprobar si hay cáncer en los adultos mayores de 20 años cuando realizan controles médicos periódicos. La Asociación Dental Estadounidense (American Dental Association) recomienda que los profesionales se mantengan alerta con respecto a los signos del cáncer durante los controles rutinarios.

Existen diversas técnicas para realizar los cribados, como el azul de toluidina, las biopsias por cepillado o las pruebas de imágenes con marcadores fluorescentes; sin embargo, no se ha comprobado la utilidad del uso rutinario de las mismas en las consultas odontológicas. Uno de los posibles riesgos de utilizar estas técnicas de cribado son los falsos positivos, las biopsias quirúrgicas innecesarias y la carga económica.[53] Los análisis de micronúcleos pueden ayudar a detectar precozmente lesiones premalignas y malignas, lo que mejora la supervivencia y reduce la morbilidad asociada al tratamiento. También hay investigaciones que muestran el potencial de la citología oral como prueba diagnóstica para el cáncer oral, en lugar de las técnicas de biopsia tradicionales. En la citología oral, se utiliza un cepillo para recoger células de la lesión/área sobre la que se tienen sospechas. Estas se envían al laboratorio para examinarlas. Esta prueba puede ser mucho menos invasiva y dolorosa para el paciente, en comparación con una biopsia con bisturí; sin embargo, es necesario investigar más antes de considerar la citología oral como una herramienta de detección rutinaria más eficaz que las biopsias.[54]

Tratamiento

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El tratamiento específico para el cáncer oral será determinado por su médico basándose en:

  • La edad, su estado general de salud y su historia médica.
  • Cómo de avanzada está la enfermedad.
  • Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias.
  • Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.
  • Su opinión o preferencia.

Usualmente se recomienda la escisión del tumor, si es de pequeño tamaño y si la cirugía tendrá un resultado funcional satisfactorio. La terapia con radiación suele emplearse junto con la cirugía, o como un tratamiento radical definitivo, especialmente si el tumor es inoperable.
Las nuevas clases de terapias propuestas, para tratar el cáncer de la boca, están dirigidas directamente a las células cancerosas, o bien tienen como objetivo estimular el propio sistema inmunológico del cuerpo.[55]

Debido a la naturaleza vital de las estructuras de la cabeza y cuello, las operaciones de tumores de mayor tamaño pueden ser técnicamente exhaustivas. La cirugía de reconstrucción puede ser requerida para completar los resultados funcionales y cosméticos comprometidos por razón de una terapia invasiva. Por lo general incluyen trasplantes de hueso y de piel, de ordinario del antebrazo, para ayudar a reconstruir las estructuras extraídas durante la remoción del cáncer.

Los índices de supervivencia del cáncer oral dependen del sitio preciso y el estadio del cáncer para el momento del diagnóstico. Por lo general, la supervivencia se sitúa cerca de los 5 años cuando se consideran todos los estadios de diagnóstico iniciales. La supervivencia del estadio 1 se acerca al 90%, por lo que se amerita un énfasis en la detección temprana para mejorar los pronósticos de vida del paciente.

Imagen postoperatoria tras la extirpación de un cáncer oral junto con parte de la mandíbula (sonda de alimentación en la nariz)

El cáncer oral (carcinoma de células escamosas) suele tratarse únicamente con cirugía o en combinación con una terapia coadyuvante, como la radioterapia, con o sin quimioterapia.[45] En el caso de las lesiones pequeñas (T1), la cirugía y la radioterapia tienen tasas de control similares, con lo que la decisión sobre qué intervención elegir se basa en el resultado funcional y las posibles complicaciones.[45]

Cirugía

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En la mayoría de centros, se extirpa el carcinoma de células escamosas de la cavidad oral y el cuello principalmente mediante cirugía. Esto permite una examinación detallada del tejido para buscar características histopatológicas, como la profundidad y la propagación a ganglios linfáticos, que pueden requerir radioterapia o quimioterapia. Para lesiones pequeñas (T1-2), el acceso a la cavidad oral es a través de la boca. Cuando la lesión es mayor, afecta al hueso del maxilar superior e inferior o no se puede acceder debido a la apertura de la boca, se realiza una incisión en los labios superior o inferior y se retira la mejilla para facilitar el acceso a la boca.[45] Cuando el tumor afecta al hueso de la mandíbula o cuando la cirugía o la radioterapia pueden causar una limitación grave de la apertura de la boca, también se extirpa parte del hueso junto con el tumor.

Tratamiento en el cuello

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Cicatriz habitual tras una extirpación de ganglios linfáticos cervicales

La propagación del cáncer desde la cavidad oral a los ganglios linfáticos del cuello tiene un efecto significativo en la supervivencia. Entre el 60 y el 70 % de las personas con cáncer oral en los primeros estadios no presentan clínicamente propagación a los ganglios linfáticos del cuello, pero entre el 20 y el 30 % de esas personas (o hasta el 20 % de todos los afectados) presentan propagación hacia los ganglios linfáticos del cuello sin que se pueda detectar clínicamente, lo que se denomina enfermedad oculta.

El tratamiento del cuello es crucial, ya que la propagación del cáncer hacia el mismo reduce en un 50 % las probabilidades de supervivencia.[56] Si durante la fase de diagnóstico se evidencia que los ganglios linfáticos del cuello están afectados, generalmente, se realiza una disección radical modificada del cuello. Cuando no hay evidencia clínica de que los ganglios linfáticos del cuello están afectados, pero la lesión de la cavidad oral tiene un alto riesgo de propagación (por ejemplo, lesiones T2 o por encima), se puede realizar una disección de los ganglios linfáticos del cuello situados por encima del nivel del músculo omohioideo. Las lesiones T1 que tengan 4 mm o más de grosor tienen un riesgo significativo de propagarse hacia los ganglios del cuello. Cuando se detecta la enfermedad en los ganglios tras su extirpación, pero no se detecta clínicamente, la tasa de recurrencia está entre el 10 y el 24 %. Si se emplea radioterapia después de la cirugía, la tasa de fracaso es de entre 0 y 15 %. Cuando se detecta clínicamente la propagación hacia los ganglios linfáticos durante la fase de diagnóstico y se procede con radioterapia tras la cirugía, el control de la enfermedad es superior al 80 %.[57]

Radioterapia y quimioterapia

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Radioterapia

La quimioterapia y la radioterapia se emplean frecuentemente como tratamiento complementario a la cirugía para controlar el cáncer oral en estadios superiores a 1 o cuando el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos adyacentes o a otras partes del cuerpo.[45] Se puede utilizar la radioterapia por sí sola, en lugar de la cirugía, en lesiones muy pequeñas, pero normalmente se usa como un tratamiento complementario cuando las lesiones son grandes, no se pueden extirpar por completo o el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos del cuello. La quimioterapia es útil para el tratamiento del cáncer oral cuando se utiliza de forma combinada con otras modalidades de tratamiento, como la radioterapia, pero no suele utilizarse como único tratamiento. Cuando la cura no es probable, también puede utilizarse para prolongar la esperanza de vida. En estos casos, se considera como un tratamiento paliativo y no curativo.[58]

La terapia con anticuerpos monoclonales, con agentes como el cetuximab, ha demostrado ser efectiva para el tratamiento de los carcinomas de células escamosas en la cabeza y el cuello y es probable que tenga un papel cada vez más importante en el tratamiento de esta enfermedad a futuro, cuando se combine con otras modalidades de tratamiento establecidas, aunque no sustituye a la quimioterapia en los cánceres de cabeza y cuello.[59][58] Del mismo modo, las terapias moleculares dirigidas y las inmunoterapias pueden ser efectivas para el tratamiento del cáncer oral y de orofaringe. Añadir anticuerpos monoclonales del receptor para el factor de desarrollo epidérmico (EGFR mAb) al tratamiento estándar puede aumentar la supervivencia, ya que limita la aparición del cáncer en esa área del cuerpo y reduce las probabilidades de reaparición del mismo.[59]

Rehabilitación

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Después del tratamiento, puede ser necesaria una rehabilitación para mejorar el movimiento, la masticación, la deglución y el habla. En esta etapa pueden intervenir logopedas. Normalmente, el tratamiento del cáncer oral se gestiona con un equipo multidisciplinario de profesionales de diferentes ámbitos, como la radioterapia, la cirugía, la quimioterapia, la nutrición, la odontología e, incluso, la psicología, donde todos participan en el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación y la atención al paciente. Debido a la localización del cáncer oral, puede ocurrir que la persona necesite una traqueotomía o una sonda de alimentación.

Efectos secundarios

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Los efectos secundarios del tratamiento del cáncer oral varían según el tipo de tratamiento y el área tratada. Los efectos secundarios pueden ser temporales o permanentes. A continuación se enumeran algunos de los efectos secundarios más comunes del tratamiento del cáncer oral:

  • Hinchazón causada por la cirugía.
  • Dolor en la boca.
  • Dificultad para masticar, tragar o hablar.
  • Cambios en la apariencia temporales o permanentes.
  • Pérdida de peso debido al dolor en la boca, que puede ocasionar dificultades para comer.
  • Incapacidad de usar dentadura postiza por cierto período de tiempo.

Dependiendo del tipo de tratamiento, otros efectos secundarios pueden incluir los siguientes: ·Fatiga. ·Problemas dentales. ·Sistema inmunológico deprimido. ·Náuseas. ·Vómitos. ·Llagas en la boca. ·Pérdida del apetito. ·Rehabilitación después del cáncer oral: La rehabilitación puede variar en cada individuo dependiendo del tipo de tratamiento del cáncer oral, de la localización y de que tan avanzado está el cáncer. La rehabilitación puede incluir lo siguiente:

Asesoramiento dietético: Muchos pacientes que se están recuperando de la cirugía de cáncer oral tienen dificultades para comer; por ello, frecuentemente se recomienda la ingestión de comidas pequeñas que consistan en alimentos blandos y húmedos. ·Cirugía. Algunos pacientes pueden beneficiarse de la cirugía reconstructiva o plástica para restablecer los huesos o tejidos de la boca con el fin de recuperar su apariencia normal. ·Prótesis. Si la cirugía reconstructiva o plástica no es una opción, los pacientes pueden usar prótesis dentales o de partes de la cara para restablecer su apariencia normal. Un entrenamiento especial podría ser necesario para aprender a usar la prótesis. ·Terapia del lenguaje. Si un paciente tiene dificultades para hablar después de un tratamiento de cáncer oral, la terapia del habla puede ayudarlo en el proceso de aprender a hablar de nuevo.

Complicaciones

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  • Desfiguración postoperatoria de la cara, cabeza y/o cuello.
  • Complicaciones de la terapia de radiación, incluyendo sequedad bucal y dificultad para tragar.
  • Metástasis (diseminación del cáncer).

Pronóstico

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Las tasas de supervivencia para el cáncer oral dependen de la ubicación exacta y la estadificación del cáncer en el momento del diagnóstico. En general, los datos de 2011 de la base de datos SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) muestran que la supervivencia es de alrededor del 57 % a los cinco años, teniendo en cuenta todas las etapas del diagnóstico inicial, todos los géneros, todas las etnias, todos los grupos de edad y todas las modalidades de tratamiento. Las tasas de supervivencia para los cánceres de estadio 1 son del 90 %, aproximadamente, de ahí el énfasis en una detección temprana para aumentar las probabilidades de supervivencia de las personas. También se informa de tasas de supervivencia similares en otros países, como en Alemania.[60]

Epidemiología

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En 2008, solo en los Estados Unidos, más de 34.000 individuos fueron diagnosticados con cáncer de boca. Un 66% de los casos serán diagnosticados en los estados tres y cuatro de la enfermedad, es decir, en sus fases terminales. La baja concienciación pública sobre la enfermedad es un factor significativo. Sin embargo, son cánceres que pueden ser detectados en sus estadios tempranos por medio de simples procesos diagnósticos poco invasivos por un profesional de salud capacitado.

En los Estados Unidos, el cáncer de boca ocupa el 8% de todos los crecimientos malignos. Los hombres en ese país son más propensos que las mujeres, en especial los hombres mayores de 50 años. Históricamente, los individuos de raza negra tienen una doble incidencia por encima de individuos de raza blanca y en un 75% de los casos son individuos que consumen grandes cantidades de alcohol y tabaco.

Fallecimientos por cáncer de boca y orofaringe por cada millón de habitantes en 2012

A nivel global, en 2018, se registraron aproximadamente 355 000 casos nuevos y 177 000 defunciones.[15] De entre los 355 000 casos, 246 000 eran hombres y 108 000 mujeres.[15]

En 2013, el cáncer oral provocó 135 000 defunciones, más que las 84 000 registradas en 1990.[61] El cáncer oral es más frecuente en personas que provienen de países con ingresos bajos y medios.[62]

Europa

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Teniendo en cuenta la tasa estandarizada por edad específica para el cáncer oral y de orofaringe, Europa ocupa el segundo lugar, después del sudeste asiático, entre todos los continentes. Se estimó que hubo 61 400 casos de cáncer oral y de labio en Europa en el 2012. De entre todos los países europeos, Hungría registró el número más elevado de mortalidad y morbilidad por cáncer oral y de faringe, mientras que Chipre registró los más bajos.[63]

Reino Unido

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La organización British Cancer Research registró 2386 defunciones por cáncer oral en 2014. Si bien la mayoría de los casos de cáncer oral se diagnostican en adultos mayores de entre 50 y 74 años, esta enfermedad también puede afectar a los jóvenes;[64] el 6 % de las personas afectadas por cáncer oral tienen menos de 45 años.[65] Entre los países europeos, el Reino Unido ocupa la 16.ª posición con respecto a la menor incidencia de cáncer oral en hombres y la 11.ª posición con respecto a la mayor incidencia de cáncer oral en mujeres. Además, existe una variabilidad a nivel regional en el Reino Unido, en la que Escocia y el norte de Inglaterra tienen tasas mayores que el sur de Inglaterra. Ocurre lo mismo con el riesgo de desarrollar cáncer oral a lo largo de la vida. En Escocia, el riesgo es 1.84 % en hombres y 0.74 % en mujeres, superior al resto del Reino Unido, donde es 1.06 % y 0.48 %, respectivamente.

El cáncer oral es el 16.º cáncer más frecuente en el Reino Unido (alrededor de 6800 personas fueron diagnosticadas con cáncer oral en el Reino Unido en 2011) y es la 19.ª causa más frecuente de defunción por cáncer (alrededor de 2100 personas murieron a causa de esta enfermedad en 2012).[65]

Europa septentrional

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Se registró la incidencia más alta de cáncer oral y de faringe en Dinamarca, con una tasa estandarizada por edad de 13.0 por cada 100 000 personas, seguida de Lituania (9.9) y el Reino Unido (9.8).[63] En Lituania, se registró la incidencia más alta en hombres, mientras que en Dinamarca se registró la más alta en mujeres. Las tasas más altas de mortalidad en 2012 fueron las de Lituania (7.5), Estonia (6.0) y Letonia (5.4).[63] La incidencia de cáncer oral en adultos jóvenes, con edades de entre 20 y 39 años, en Escandinavia aumentó aproximadamente seis veces entre 1960 y 1994.[66] La elevada tasa de incidencia de cáncer oral y de faringe en Dinamarca podría atribuirse a un mayor consumo de alcohol, si se compara con los ciudadanos de otros países escandinavos, y a un bajo consumo de frutas y verduras, en general.

Europa oriental

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Hungría (23.3), Eslovaquia (16.4) y Rumanía (15.5) tienen las incidencias más altas de cáncer oral y de faringe.[63] Hungría también registró la incidencia más alta en ambos géneros, así como las tasas de mortalidad más altas en Europa.[63] Ocupa el tercer lugar a nivel mundial en cuanto a tasas de mortalidad por cáncer.[67] Se determinaron las siguientes causas como principales factores para las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad en Hungría: el consumo de tabaco, la ingesta excesiva de alcohol, las desigualdades en la atención que reciben las personas con cáncer y los factores de riesgo sistémicos específicos de cada género.[68][69][70][71]

Europa occidental

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Las tasas de incidencia de cáncer oral en el oeste de Europa muestran que los países con las tasas más altas son Francia, Alemania y Bélgica. Las tasas estandarizadas por edad (por cada 100 000 personas) fueron de 15.0, 14.6 y 14.1, respectivamente. Cuando se tiene en cuenta el género como categoría, los mismos países ocupan las 3 primeras posiciones en el caso de los hombres, pero en un orden distinto: Bélgica (21.9), Alemania (23.1) y Francia (23.1). Francia, Bélgica y Países Bajos ocupan los primeros puestos en el caso de las mujeres, con unas tasas estandarizadas por edad de 7.6, 7.0 y 7.0, respectivamente.[63]

Europa meridional

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La incidencia de cáncer oral y de orofaringe indicó que los países con las tasas más altas son Portugal, Croacia y Serbia (tasa estandarizada por edad por cada 100 000 personas). Los valores fueron 15.4, 12 y 11.7, respectivamente.

América del Norte

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Es el 11.º cáncer más frecuente en Estados Unidos entre los hombres, mientras que en Canadá y México es el 12.º y el 13.º, respectivamente. La tasa de incidencia estandarizada por edad para el cáncer de labio y de cavidad oral en hombres en Canadá y México es de 4.2 y 3.1, respectivamente.[72]

De entre todos los cánceres, el cáncer oral representa el 3 % en hombres, frente al 2 % en mujeres. En 2013, en Estados Unidos, se registraron aproximadamente 66 000 nuevos casos. 14 000 de estos casos se correspondían con cáncer de lengua, casi 12 000 eran cáncer de boca y el resto eran cánceres de la cavidad oral y la faringe. En el año anterior, se habían diagnosticado el 1.6 % de los cánceres de labio y de cavidad oral, si bien la tasa de incidencia estandarizada por edad a lo largo de todas las regiones geográficas de los Estados Unidos es de 5.2 por cada 100 000 habitantes.[72]

Se estimó que en 2022 cerca de 54 000 estadounidenses serían diagnosticados con cáncer oral o de orofaringe. En el 66 % de los casos, estos cánceres se detectarían en los estadios avanzados 3 y 4 de la enfermedad. También se determinó que causarían más de 8000 defunciones. Entre aquellas personas recién diagnosticadas, solo algo más de la mitad sobreviviría transcurridos cinco años. En otros países, la tasa de supervivencia es similar. Por ejemplo, la tasa de supervivencia relativa a cinco años para el cáncer de cavidad oral en Alemania es de aproximadamente el 55 %.[60] En Estados Unidos, el cáncer oral representa aproximadamente el 8 % de los tumores malignos.

En general, los hombres negros tienen un riesgo más alto de tener cáncer oral, frente a los hombres blancos. Sin embargo, algunos cánceres específicos, como el cáncer de labio, presentan un mayor riesgo en hombres blancos que en hombres negros. Según los datos de 3 estudios, en general, las tasas de cáncer oral entre las categorías de género (hombre y mujer) parecen estar disminuyendo.[73]

América del Sur

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La tasa de incidencia estandarizada por edad a lo largo de todas las regiones geográficas de América del Sur, en 2012, era de 3.8 por cada 100 000 habitantes. Se produjeron aproximadamente 6046 defunciones debido a cáncer de labio y de cavidad oral y la tasa de mortalidad estandarizada por edad se mantuvo en 1.4.[74]

En Brasil, sin embargo, el cáncer de labio y de cavidad oral ocupa el puesto número 7 entre los cánceres más frecuentes, con una estimación de 6930 casos nuevos diagnosticados en 2012. Esta cifra sigue aumentando y tiene, en conjunto, una tasa de incidencia estandarizada por edad mayor, con un valor de 7.2 por cada 100 000 habitantes, y aproximadamente 3000 defunciones.[74]

Las tasas aumentan tanto en hombres como en mujeres. Según los datos del 2017, se diagnosticarán casi 50 000 nuevos casos de cánceres de orofaringe, con unas tasas de incidencia casi el doble de altas en hombres que en mujeres.[74]

Asia

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El cáncer oral es uno de los cánceres más frecuentes en Asia debido a su asociación con el consumo de tabaco (cigarrillos y bidi), mezcla de betel y alcohol. La incidencia a nivel regional varía, con unas tasas más altas en el sur de Asia, en particular en India, Bangladesh, Sri Lanka, Paquistán y Afganistán. En el sudeste asiático y los países árabes, aunque la prevalencia no es tan alta, el valor de las incidencias para el cáncer oral estaba entre 1.6 y 8.6 y 1.8 y 2.13, por cada 100 000 habitantes, respectivamente.[75][76] Según GLOBOCAN 2012 (del Global Cancer Observatory), el valor de las tasas estandarizadas por edad para la incidencia y la mortalidad del cáncer fue más elevado en hombres que en mujeres. Sin embargo, en algunas áreas, específicamente en el sudeste asiático, se registraron tasas similares en ambos géneros. La edad media de las personas diagnosticadas con carcinoma oral de células escamosas se sitúa, aproximadamente, entre 51 y 55 años.[75] En 2012, se registraron 97 400 defunciones por cáncer oral.[77]

India

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El cáncer oral es el tercer cáncer más frecuente en India, con más de 77 000 nuevos casos diagnosticados en 2012 (proporción entre hombres y mujeres de 2.3:1).[78] Los estudios estiman más de cinco defunciones por hora.[79] Una de las razones por las que la incidencia es tan alta puede deberse a la popularidad de la mezcla de betel y las nueces de areca, que se consideran factores de riesgo para el desarrollo de cánceres de la cavidad oral.[80]

África

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No hay muchos datos acerca de la prevalencia del cáncer oral en África. Las siguientes tasas describen el número de casos nuevos (para las tasas de incidencia) o defunciones (para las tasas de mortalidad) por cada 100 000 personas por año.[77]

La tasa de incidencia del cáncer oral es de 2.6 en ambos géneros. La tasa es mayor en hombres, con un valor de 3.3, que en mujeres, con un valor de 2.0.[77]

La tasa de mortalidad es inferior a la de incidencia, con un valor de 1.6 en ambos géneros. Esta tasa es, nuevamente, más elevada en hombres, con un valor de 2.1, que en mujeres, con un valor de 1.3.[77]

Australia

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Las siguientes tasas describen el número de casos nuevos o defunciones por cada 100 000 personas por año. La tasa de incidencia de cáncer oral es de 6.3 en ambos géneros. En hombres, la incidencia es mayor con valores entre 6.8 y 8.8, mientras que en mujeres es menor, con valores entre 3.7 y 3.9.[81] La tasa de mortalidad es significativamente menor que la de incidencia, con un valor de 1.0 en ambos géneros. La tasa es mayor en hombres, con un valor de 1.4, que en mujeres, con un valor de 0.6.[82] La Tabla 1 proporciona las tasas de incidencia y mortalidad estandarizadas por edad para el cáncer oral según su localización en la boca. La localización denominada «Otros boca» hace referencia a la mucosa bucal, el vestíbulo y otras partes no especificadas de la boca. Los datos sugieren que el cáncer de labio tiene una tasa de incidencia mayor, mientras que el cáncer de encías tiene, en general, la tasa más baja. En cuanto a las tasas de mortalidad, el cáncer de orofaringe tiene la tasa más elevada en hombres y el cáncer de lengua tiene la tasa más elevada en mujeres. Los cánceres de labio, paladar y encías tienen, en general, las tasas de mortalidad más bajas.[82]

Tabla 1: Tasas de incidencia y mortalidad estandarizadas por edad del cáncer oral (por cada 100 000 habitantes al año) en Australia entre 1982 y 2008. Adaptado de Farah, Simanovic y Dost (2014)[82]
Ubicación Incidencia por cada 100 000 personas al año Mortalidad por cada 100 000 personas al año
Ambos sexos    Hombres Mujeres Ambos sexos Hombres Mujeres
Labio 5.3 8.4 2.4 0.1 0.1 0.0
Lengua 2.4 3.3 1.4 0.7 1.1 0.4
Encías 0.3 0.4 0.3 0.1 0.1 0.0
Piso de la boca 0.9 1.4 0.5 0.2 0.3 0.1
Paladar 0.6 0.7 0.4 0.1 0.2 0.1
Otros boca 0.7 0.8 0.6 0.2 0.2 0.1
Glándulas salivales mayores 1.2 1.6 0.9 0.3 0.4 0.2
Orofaringe 1.9 3.0 0.8 0.7 1.2 0.3

Otros animales

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Aparición de un tumor maxilar en un beagle.

Los cánceres orales son el cuarto tipo de cáncer más frecuentemente diagnosticado en animales en medicina veterinaria. Los animales de mayor edad tienen mayores probabilidades de desarrollarlos.[83]

Los perros cuyas razas tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer oral son más susceptibles. Los tumores que se detectan en fases tempranas de desarrollo pueden extirparse a través de una cirugía; sin embargo, algunos casos requieren la extirpación de parte de la mandíbula. La quimioterapia se puede utilizar después de las cirugías o para eliminar un tumor al que no se puede acceder por esta vía. Los tumores detectados cuando el cáncer ya se ha propagado a otras partes del cuerpo suelen implicar que el perro vivirá alrededor de 6 a 12 meses más.[84]

El tipo de cáncer oral detectado más frecuentemente en gatos es el carcinoma de células escamosas. Debido a que los tumores se forman en lugares ocultos, como debajo de la lengua, cuando se detectan en la boca de los gatos, suelen ser intratables.[85] Dentro de los factores de riesgo están el tabaquismo pasivo (el humo se deposita en el pelaje y se ingiere cuando el gato se acicala) y, potencialmente, el consumo excesivo de comida enlatada y el uso de collares antipulgas.[86]

Véase también

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Referencias

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