HATAS

Old Hata, she was called, and the children loved to see her coming and saved their cakes and sweets for her.

I heard the name of old Hata. He untied the handkerchief, separated her hair with his fingers, and stood looking down at the green insect.

Hemsirelerin tibbi hata egilimlerine iliskin toplam olcek ve alt boyut puan ortalamalarinin dagilimlari incelendiginde; olcek toplam puaninin 132.42 [+ or -] 3.44, ilac ve transfuzyon uygulamalari puaninin 20.81 [+ or -] 4.10, hastane enfeksiyonlari puaninin 42.12 [+ or -] 3.33, hasta izlemi ve malzeme guvenligi puaninin 30.25 [+ or -] 4.48, dusmeler puaninin 20.12 [+ or -] 3.10, iletisim puaninin 19.12 [+ or -] 2.36 oldugu belirlenmistir (Tablo 5).

Benzer olarak Ersun ve arkadaslari [13] ile Cirpi ve arkadaslarinin [16] calismalarinda da hemsirelerin en cok yaptigi tibbi hata turunun ilac uygulama hatalari oldugu belirtilmistir.

Bu arastirmada, hemsirelerin tibbi hata yapma egilimlerinin yuksek oldugu belirlenmistir.

Bu nedenlerle saglik hizmeti sunumu sirasinda olusan hata icin tekil bir sorumlu belirleyip cezalandirmak yerine, temel sorumlunun bireysel hatalarin zarara donusmesini engelleyemeyen hizmet sunum sistemi oldugunu kabul eder.

Hatanin kendisine odaklanarak tekrarlanmasini onlemeye calisan sistem odakli yaklasim, "Kim hata yapti?" degil, "Hangi onlem ise yaramadi?", "Tekrarlanmamasi icin ne yapilmali?" sorularina yanit arar.

Literaturde olgu ya da dava sayisinda artis olup olmadigina iliskin bilimsel bilgi bulunmamasina karsin; saglik hizmetinin sayi uzerinden degerlendirilmesi, onceligin hizmet niteligine degil harcamalari azaltmaya verilmesi, hizla artan Tip Fakultelerindeki egitimin nitelikce oldukca tartisilir boyutta olmasi, planli ve yaygin surekli tip egitimi programlarinin bulunmamasi, altyapi eksiklikleri gibi hata ve zarar olasiligini artiran sorunlar "malpraktis"in eskiye gore daha fazla gundeme gelmesine neden oluyor olabilir.

[11] Calisma saatlerinin hemsirelerin hata yapma oranina etkisinin incelendigi bir calismada, gunde 12 saatten fazla calisan hemsirelerde hata oraninin arttigi saptanmistir.

Arastirma kapsamina alinan kadin dogum servisinde calisan hemsirelerin yaklasik yarisinin ilac hatasi yaptigini bildirdigi ve ilac hatalarinin %79.1 ile yanlis doz, yanlis ilac ve yanlis hasta hata turleri oldugu saptanmistir (Tablo 2).

Asti ve Kivanc'in [24] 2003 yilinda yaptigi calismada en cok yapilan ilac hata turleri arasinda yanlis doz ve yanlis hasta ilk uc sirada yer almistir.